Medisch specialistische zorg

Vergoeding Energiek zorgverzekering 2015

  1. Wat is medisch specialistische zorg?
  2. Verwijzing nodig voor medisch specialistische zorg
  3. Vergoeding vanuit Energiek Basisverzekering in 2015
  4. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgaanbieders
  5. Vergoeding vanuit aanvullende verzekeringen in 2015
  6. Geen wettelijke eigen bijdrage
  7. Eigen risico
  8. Bij wie kun je terecht?
  9. Toestemming aanvragen

Let op: de informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoeding. Je kunt alleen rechten ontlenen aan onze verzekeringsvoorwaarden (pdf).

1. Wat is medisch specialistische zorg?

Medische specialistische zorg is geneeskundige zorg die medisch specialisten plegen te bieden. Een medisch specialist is bijvoorbeeld een internist, een gynaecoloog of een plastische chirurg.

 

Vanuit de basisverzekering vallen de volgende behandelingen ook onder medisch specialistische zorg:

  • Hulpmiddelen die bij de behandeling horen;
  • Geneesmiddelen die bij de behandeling horen;
  • Behandeling van bepaalde chronische lage rugklachten;
  • Bepaalde behandelingen van hoge bloeddruk;
  • Bepaalde behandelingen van een herseninfarct;
  • De in de verzekeringsvoorwaarden genoemde behandelingen plastische chirurgie;
  • Bepaalde behandelingen van een geïnfecteerde pancreasnecrose (aandoening alvleesklier);

  • Bepaalde behandeling van patiënten met een ernstige vorm van de ziekte van Crohn.

Lees de verzekeringsvoorwaarden (pdf) voor een volledig overzicht van alle behandelingen.
 

De volgende behandelingen vallen niet onder medisch specialistische zorg:

  • De vierde of volgende ivf-poging per te realiseren doorgaande zwangerschap;
  • De eerste en tweede ivf-poging, als je jonger bent dan 38 jaar en er meer dan één embryo wordt teruggeplaatst;
  • Vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, als je een vrouw van 43 jaar of ouder bent;
  • Behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  • Liposuctie van de buik;
  • Operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
  • Operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
  • Behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
  • Behandelingen gericht op de sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw);
  • Behandelingen gericht op de besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie);
  • Buikwandcorrectie (abdominoplastiek), tenzij sprake is van een verminking of ernstige functiebeperking;
  • Behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder dat sprake is van vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose).

Lees onze verzekeringsvoorwaarden voor verdere informatie.

2. Verwijzing nodig voor medisch specialistische zorg

Je hebt voor medisch specialistische zorg een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, verloskundige, jeugdgezondheidsarts, sportarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of bedrijfsarts. Bij spoedeisende zorg geldt deze voorwaarde niet.

 

Voor vergoedingen vanuit de basisverzekering die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen (pdf) heb je vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig. Staat de zorg die je nodig hebt op de lijst, dan proberen wij verrassingen achteraf te voorkomen. Zo weet je van te voren of en hoeveel vergoeding je krijgt voor deze zorg.

3. Vergoeding vanuit Energiek basisverzekering in 2015

De Energiek Basisverzekering vergoedt de kosten behandeling en verblijf in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum. Bekijk de verzekeringsvoorwaarden voor een volledig overzicht van de vergoedingen vanuit de basisverzekering.

4. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Er geldt een maximumvergoeding voor medisch specialistische zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Ga je naar een zorgaanbieder met wie wij geen afspraken hebben gemaakt, dan vergoeden wij maximaal de tarieven volgens de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg.

5. Vergoeding vanuit aanvullende verzekeringen in 2015

Niet alle behandelingen vallen onder de dekking van de basisverzekering. Voor de volgende behandelingen geldt een vergoeding vanuit onze aanvullende verzekeringen:

Kies hierboven een behandeling voor meer informatie over de vergoeding vanuit onze aanvullende verzekeringen.

6. Geen wettelijke eigen bijdrage

Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor medisch specialistische zorg.

7. Eigen risico

Ben je 18 jaar of ouder? De kosten van medisch specialistische zorg uit de basisverzekering tellen mee voor jouw verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico.

8. Bij wie kun je terecht?

Voor medische specialistische zorg kun je terecht in een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). Je hebt voor medisch specialistische zorg een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, verloskundige, jeugdgezondheidsarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts of tandarts. Bij spoedeisende zorg geldt deze voorwaarde niet.

Voor medische specialistische zorg uit de basisverzekering kun je bij ziekenhuizen terecht. Wil je je in een specifiek ZBC of door een zelfstandig gevestigde medisch specialist laten behandelen? Neem dan vooraf contact met ons op. Je weet dan zeker of wij een contract hebben met het ZBC of de specialist van jouw voorkeur.

Met onze online zorgzoeker vind je een (gecontracteerde) zorgaanbieder bij jou in de buurt. Voor meer informatie kun je bellen met Energiek Advies: (0570) 687 088. Onze deskundige medewerkers helpen je graag verder.

9. Toestemming aanvragen

Je hebt vooraf schriftelijke toestemming nodig voor vergoeding van behandelingen die voorkomen op de Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen (pdf). Bij de aanvraag voor de zorg stuur je een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan en, als dat kan, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum waarop wij de schriftelijke toestemming hebben afgegeven. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven van de toestemming hebben vermeld.

Een aanvraag om toestemming kun je sturen naar:

Energiek
Medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

Een postzegel is niet nodig.

Stuurt jouw zorgaanbieder de aanvraag namens jou, dan willen wij graag weten dat jij daarmee akkoord bent. Dat kan door jouw handtekening op de aanvraag te zetten.


< Overzicht vergoeding zorgverzekering