Geneesmiddelen

Vergoeding Energiek zorgverzekering 2015

  1. Wat zijn geneesmiddelen?
  2. Wanneer kom je voor een vergoeding in aanmerking?
  3. Geen preferentiebeleid
  4. Recept nodig voor geneesmiddelen
  5. Vergoeding vanuit Energiek Basisverzekering in 2015
  6. Vergoeding vanuit aanvullende verzekeringen in 2015
  7. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgaanbieder
  8. Wettelijke eigen bijdrage
  9. Eigen risico
  10. Bij wie kun je terecht?
  11. Toestemming aanvragen

Let op: de informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoeding. Je kunt alleen rechten ontlenen aan onze verzekeringsvoorwaarden (pdf).

1. Wat zijn geneesmiddelen?

Geneesmiddelen helpen bij genezing of kunnen een ziekte of aandoening voorkomen of verminderen. Een ander woord voor geneesmiddelen is medicijnen. Je kunt geneesmiddelen vaak alleen op recept van een arts of medisch specialist krijgen. Geneesmiddelenzorg is de levering van noodzakelijke geneesmiddelen. Onder de geneesmiddelenzorg valt ook het advies en de begeleiding door een apotheek.

2. Wanneer kom je voor een vergoeding in aanmerking?

Vanuit de basisverzekering heb je recht op vergoeding van:

Voor de geneesmiddelen die staan in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden aparte regels. Voor vergoeding van sommige geneesmiddelen heb je vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig. Voor andere geneesmiddelen die in bijlage 2 staan, geldt dat de apotheker of de apotheekhoudende huisarts op grond van een artsenverklaring en/of apotheekinstructie het recht op vergoeding moet vaststellen. In het Reglement Farmacie (pdf) lees je deze voorwaarden per geneesmiddel.

Lees de verzekeringsvoorwaarden (pdf) voor verdere informatie over de hierboven genoemde vergoeding van geneesmiddelen vanuit de basisverzekering.

Vanuit verschillende aanvullende verzekeringen heb je recht op vergoeding van:

  • Wettelijke eigen bijdrage
    Je hebt recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage van geneesmiddelenzorg als je de geneesmiddelen minimaal drie maanden achter elkaar nodig hebt. De wettelijke eigen bijdrage voor anticonceptiemiddelen valt hier niet onder.
  • Maagzuurremmers
    Je hebt recht op vergoeding van maagzuurremmers en combinatiepreparaten met een maagzuurremmer die staan vermeld in de Z-index*.
  • Overige geregistreerde geneesmiddelen
    Je hebt recht op vergoeding van overige geregistreerde geneesmiddelen, als:
    • je de geneesmiddelen minimaal drie maanden achter elkaar nodig hebt, en;
    • er geen geschikt alternatief geneesmiddel is voor vergoeding vanuit de basisverzekering, en;
    • het geneesmiddel geen zelfzorggeneesmiddel en geen alternatief geneesmiddel is, en;
    • als het volgens het Farmacotherapeutisch Kompas van het College voor zorgverzekeringen gaat om een indicatie die past bij de aandoening waarvoor het geneesmiddel is voorgeschreven.

*) Op de website www.cbg-meb.nl, onder het kopje ‘geneesmiddeleninformatiebank voor mensen’ kun je zien of een maagzuurremmer in de Z-index is opgenomen.


Geneesmiddelen die wij niet vergoeden

Vanuit de Energiek Basisverzekering en onze aanvullende verzekeringen heb je geen recht op:

  • geneesmiddelen om het krijgen van een ziekte tijdens reizen te voorkomen;
  • geneesmiddelen voor onderzoek;
  • geneesmiddelen die (bijna) gelijk zijn aan een geregistreerd geneesmiddel, maar niet voorkomen in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering;
  • geneesmiddelen waarmee nog klinische proeven worden gedaan en die beschikbaar worden gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen;
  • geneesmiddelen die je krijgt tijdens een opname of medisch specialistische behandeling. De geneesmiddelen maken dan onderdeel uit van die zorg.

3. Geen preferentiebeleid

Bij het preferentiebeleid geeft de zorgverzekeraar aan welk middel de apotheek moet leveren als er meerdere geneesmiddelen bestaan met een vergelijkbare werking. Als verzekerde bij Energiek heb je niet te maken met dit zogenoemde preferentiebeleid.

Doelmatige zorg

Je hebt recht op vergoeding van doelmatige zorg. Dat betekent dat jouw apotheek geen onnodig dure geneesmiddelen mag leveren. Wij hebben hierover met apotheken afspraken gemaakt.

 

Jouw arts schrijft een geneesmiddel voor op de werkzame stoffen, en jouw apotheek kiest daarbij het juiste medicijn. Apothekers en apotheekhoudende huisartsen zijn vrij om jou het geneesmiddel mee te geven dat het beste past in jouw situatie. Daarbij geldt een beperking. De medicijnen mogen maximaal vijf procent duurder zijn dan de goedkoopste variant met dezelfde werkzame stof. In de praktijk betekent dit dat bijna elk merkloos geneesmiddel volledig wordt vergoed. Levert de apotheker toch een duurder middel, dan kan hij niet méér dan de bandbreedte van vijf procent bij ons in rekening brengen. Op deze manier kunnen wij de stijging in de kosten van geneesmiddelen beperken en zo jouw zorgverzekeringspremie betaalbaar houden.

 

Ben je om medische redenen aangewezen op een (meestal duurder) merkgeneesmiddel? Dan wordt dit volledig vergoed als jouw arts dit specifieke middel voorschrijft, met op het recept de vermelding M.N.

4. Recept nodig voor geneesmiddelen

Voor geneesmiddelen heb je een recept nodig. Voor de meeste geneesmiddelen geldt dat een huisarts, een medisch specialist, een orthodontist, een tandarts, een verloskundige, sportarts, een arts verstandelijk gehandicapten en een specialist ouderengeneeskunde het recept mogen afgeven. Hierbij geldt de voorwaarde dat het recept verband houdt met de zorg die de voorschrijver pleegt te bieden.

5. Vergoeding vanuit Energiek Basisverzekering in 2015

Vanuit de Energiek Basisverzekering heb je in 2015 recht op vergoeding van bepaalde geneesmiddelen.

 

Zorgverzekering Vergoeding 2015
Energiek Basisverzekering 100% vergoeding* bij gecontracteerde zorg, minus de wettelijke eigen bijdrage

 

*) Per recept vergoeden wij de kosten van de geneesmiddelen voor een periode van maximaal:

  • Vijftien dagen voor medicijnen die nieuw voor jou zijn.
  • Vijftien dagen voor antibiotica of chemotherapie om acute aandoeningen te bestrijden.
  • Drie maanden voor geneesmiddelen voor de behandeling van chronische aandoeningen, behalve hypnotica en anxiolytica. De zorgaanbieder die het geneesmiddel voorschrijft bepaalt of er sprake is van een chronische aandoening.
  • Twaalf maanden voor de anticonceptiepil.
  • Een maand in alle andere gevallen.

6. Vergoeding vanuit aanvullende verzekeringen in 2015

Vanuit de meeste van onze aanvullende verzekeringen heb je in 2015 recht op vergoeding van bepaalde geneesmiddelen en de wettelijke eigen bijdrage.

 

Aanvullende verzekeringen Vergoeding 2015
Energiek Start geen
Energiek Extra maximaal € 150,- per kalenderjaar*
Energiek Plus maximaal € 300,- per kalenderjaar*
Energiek Top maximaal € 450,- per kalenderjaar*

 

*) De vergoeding geldt voor de geneesmiddelen en de wettelijke eigen bijdrage samen.

Let op: het eigen risico van de basisverzekering vergoeden wij niet.

7. Maximumtarieven niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Ga je voor geneesmiddelen naar een apotheek of zorgaanbieder met wie wij geen afspraken hebben gemaakt? In dat geval gelden de tarieven van de tarievenlijst voor niet-gecontracteerde zorg. Zijn de tarieven van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder hoger dan onze maximumtarieven, dan is het verschil voor jouw eigen rekening.

8. Wettelijke eigen bijdrage

Er geldt een wettelijke eigen bijdrage voor een geneesmiddel dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, als de inkoopprijs hoger is dan de vergoedingslimiet. Ook geldt een wettelijke eigen bijdrage als een geneesmiddel is bereid uit een geneesmiddel waarvoor een wettelijke eigen bijdrage geldt. In de Regeling zorgverzekering staat hoe de eigen bijdrage wordt berekend.

Vanuit verschillende aanvullende verzekeringen heb je recht op een vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage als het medicijngebruik minimaal drie maanden achter elkaar medisch noodzakelijk is. Dat geldt niet voor de wettelijke eigen bijdrage van anticonceptiemiddelen.

9. Eigen risico

Ben je 18 jaar of ouder? De kosten van de geneesmiddelen tellen mee voor het verplicht eigen risico en het eventuele vrijwillig eigen risico. Anticonceptiva en medicatiebeoordeling zijn vrijgesteld van het eigen risico.

10. Bij wie kun je terecht?

Je kunt voor geneesmiddelen terecht bij een (gecontracteerde) apotheek of apotheekhoudende huisarts. Met onze zorgzoeker vind je een gecontracteerde zorgaanbieder bij jou in de buurt.

Voor meer informatie over geneesmiddelenzorg bel je naar Energiek Advies: (0570) 687 088. Onze deskundige medewerkers helpen je graag verder.

11. Toestemming aanvragen

Voor vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage en vergoeding van sommige geneesmiddelen heb je vooraf schriftelijke toestemming van ons nodig. Welke geneesmiddelen dit zijn lees je in het Reglement Farmacie (pdf). Heb je een recept voor deze geneesmiddelen? Stuur dan je aanvraag en een kopie van het recept naar:

Energiek
Medisch adviseur
Antwoordnummer 30
7400 VB Deventer

Een postzegel is niet nodig.
 

< Overzicht vergoeding zorgverzekering