Aanvraagformulier gespreid betalen

Betalingsregeling verplicht eigen risico
Met onderstaand aanvraagformulier kun je je aanmelden voor de regeling om het verplicht eigen risico gespreid te betalen in 2015.

 

Na 1 februari 2015 kun je je alleen nog aanmelden voor gespreid betalen ná ontvangst van de rekening. Je moet dan eerst een rekening van een zorgaanbieder hebben ontvangen, voordat je de betalingsregeling kunt aanvragen.

 

Met je aanmelding ga je akkoord met de voorwaarden voor gespreid betalen verplicht eigen risico.